Cinco formas de perfeccionar la entrega de pacientes

Todo trabajador de la salud lo hará por cada uno de sus pacientes al menos una vez. Para los pacientes, esto sucederá muchas veces durante el curso de su atención. Se ha identificado como un punto frecuente de falla en la atención médica para prácticamente todas las agencias de salud, sin embargo, la mayoría de los proveedores, incluido el SEM, recibe solo una capacitación básica sobre cómo hacerlo de manera apropiada.¹ Ya sea que lo llame transferencia, traspaso o entrega del cuidado del paciente, es el punto crucial en el que la atención, la información y la responsabilidad del paciente se transfieren de un proveedor a otro.²

A pesar del hecho que la falla en la entrega del paciente puede causar desde consecuencias de menor importancia hasta un daño significativo al paciente (incluida la muerte), estos errores a menudo permanecen invisibles para los proveedores que los realizan.

El daño hecho

En 2005, la Comisión Conjunta descubrió que la causa principal del 70% de los eventos relacionados con hospitales involucran la comunicación, con un 50% de esos eventos ocurriendo durante la entrega de atención al paciente. "Las comunicaciones en la entrega de atención al paciente", afirmó la organización, "han sido identificadas como un problema crítico de seguridad y calidad".^3,4  Se ha demostrado que las entregas deficientes causan:

• Retraso en el tratamiento;
• Error en el tratamiento;
• Mayor duración de la estancia hospitalaria;
• Readmisión hospitalaria evitable;
• Aumento de los costos de tratamiento;
• Otros daños menores y mayores al paciente e ineficiencias.⁴

En 2014, el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP, por sus siglas en inglés) afirmó que "el punto más peligroso para el paciente en su travesía por el departamento de emergencias es la entrega y la transferencia de la atención".⁵ Incluso el diario The Wall Street Journal se ha referido a la entrega de pacientes como "el triángulo de las Bermudas de la atención médica".⁶

Considere cuántas veces el paciente puede experimentar una entrega durante una típica llamada al SEM. Los sistemas varían, pero para muchos, comienza con un informe dado a los primeros respondedores por amigos, familiares o cuidadores. Los primeros respondedores pueden luego informar a los proveedores de atención prehospitalaria (PAP) que realizarán el transporte. Los PAP pueden entregar al paciente a otro paramedico que llegue. Si bien los PAP pueden permanecer con el paciente durante el resto de la llamada, la información y la responsabilidad del paciente aún serán transferidas. Finalmente, el paramedico dará un informe al personal del departamento de emergencia que recibirá, y esto solo inicia otra serie de entregas del paciente dentro del hospital.

Independientemente de las veces se entregue al paciente, quién lo realice o cuán crítico sea el paciente, tanto el proveedor que brinda el informe como la persona o equipo que lo recibe, tienen responsabilidades importantes para garantizar la transferencia efectiva de la información y atención. Si bien la mayoría se concentra en la entrega efectiva durante las emergencias que amenazan la vida, es cuando los eventos parecen triviales y las prioridades bajas que se forman los malos hábitos y se producen algunos de los errores más críticos. Incluso la transferencia de un paciente en circunstancias no críticas debe ser un esfuerzo coordinado entre profesionales de la salud.⁷

Entonces, ¿Cómo los proveedores de salud omiten lo que pueden parecer errores evidentes? ¿Cómo puede una parte del proceso de cuidado, que parece tan común, estar tan llena de peligros? ¿Cómo puede haber tantas oportunidades para equivocarse? Las respuestas a estas preguntas pueden yacer fuera de la industria de la salud.

Las comunicaciones críticas para la misión y el modelo mental compartido

Las comunicaciones críticas para la misión son cualquier intercambio de información cuya ruptura resulta en la falla catastrófica del trabajo en cuestión. Si bien tal definición ciertamente se aplicaría a la entrega durante la atención del paciente, los conceptos de comunicaciones críticas para la misión también se han utilizado y estudiado ampliamente en deportes de equipo, aviación comercial, industria aeroespacial, instalaciones nucleares, transporte ferroviario, organizaciones militares y de bomberos/rescate.⁸ Mientras el contexto y el contenido de comunicaciones críticas para la misión cambiarán de una industria a otra, muchas de las recomendaciones para ayudar a evitar errores y mejorar la efectividad pueden ser empleadas por el SEM y los proveedores de hospitales.⁸

Un concepto central de las comunicaciones críticas para la misión es el modelo mental compartido. Un modelo mental es la imagen que un individuo tiene en su cabeza de lo que está sucediendo. Las personas en un equipo pueden tener diferentes roles y ver cosas diferentes desde diferentes perspectivas, pero para que cualquier equipo trabaje de manera efectiva, todos los miembros deben compartir un mismo modelo mental.

Cuando se transfiere una situación de un individuo (o grupo) a otro -ya sea el cambio de guardia en un submarino, la transferencia del comando de incidentes en una escena de emergencia o la entrega de información de cuidado y responsabilidad del paciente- el objetivo de la comunicaciones críticas para la misión es una transferencia eficiente, efectiva y libre de errores del modelo mental.

Para que un proveedor o equipo de atención médica construya su modelo mental, debe abordar cuatro preguntas:

1. La prioridad principal del paciente (¿Cuál es la raíz del problema?);

2. La historia de atención previa (¿Qué nos llevó a este punto?);

3. El estado actual del paciente (¿Dónde estamos ahora?); y

4. Las necesidades inmediatas del paciente (¿Qué debe realizarse inmediatamente?).

Responder estas preguntas rápida y eficientemente no solo ayudará a evitar errores y malentendidos, sino que proporciona una entrega que permite al personal médico receptor “recoger el balón” y continuar el progreso en el cuidado del paciente en lugar de perder tiempo con preguntas y aclaraciones innecesarias o, incluso peor, comenzando una entrevista y evaluación del paciente básicamente desde cero.

Cuando los proveedores tienen diferentes ideas sobre lo que está sucediendo, la conciencia situacional falla y comienzan los problemas.

Condiciones y cognición

Con profesionales de la salud expertos en ambos lados de la mayoría de las transferencias de pacientes, se sorprendería de la cantidad de problemas que pueden ocurrir. Se ha realizado una gran cantidad de investigaciones sobre las comunicaciones críticas para la misión con la intención de responder a esta pregunta. Si bien las razones varían, se pueden agrupar efectivamente en dos categorías: condiciones y cognición.

Las condiciones que interfieren con las comunicaciones críticas para la misión incluyen distracciones, interrupciones, ruido, múltiples tareas, gran carga de trabajo, presión de tiempo, poca importancia percibida de la comunicación en relación con otras tareas, sistemas con roles poco claros acerca de quién informa o recibe el informe, y cultura carente de respeto mutuo y trabajo en equipo.⁹

Los problemas con la cognición que interfieren con las comunicaciones críticas para la misión incluyen la falta de competencia del proveedor (habilidades) o confianza (creencia en su propia habilidad), el uso de informes no estructurados, intentar de dar un informe completamente de memoria, divagando (usando detalles menores o incongruentes), omisión de detalles importantes, no mencionando las prioridades entre quien informa y los receptores, y el uso excesivo de terminología técnica y modismos ("hablando diferentes idiomas").¹⁰

Piense en los últimos informes de entrega que ha hecho a otros proveedores en la escena o al personal del departamento de emergencias receptor. ¿Cuántos de estos problemas ocurrieron en uno o ambos lados de la ecuación?

Estos problemas son tan comunes que un estudio demostró que los miembros del personal de emergencias generalmente recuerdan menos de la mitad de la información que los equipos del SEM les brindan durante las entregas verbales.¹¹ Otros tres estudios mostraron que los proveedores del SEM sintieron que el personal del departamento de emergencias, no les prestó atención cuando fueron entregaron los pacientes.^12-14 Un estudio adicional sobre pérdida de información en la entrega de pacientes por trauma por parte del SEM mostró una pérdida promedio de más del 25% de información clave.¹⁵

Si bien la responsabilidad de tales fallas puede descansar en ambas partes, los que informan, los que reciben, así como los sistemas en los que trabajan, lo que permite que tales fallas continúen es que los involucrados ni siquiera se dan cuenta de que se ha producido un error. Debido a que el modelo mental parece claro en su propia cabeza, los proveedores a menudo creen que han dado un informe claro, conciso y correcto. El personal del departamento de emergencias que recibe solo tiene la información (errónea) para continuar, por lo que ellos también pueden no reconocer el problema de inmediato, y el problema que ocurre puede no ser aparente hasta que los proveedores del SEM se han retirado.

En palabras de George Bernard Shaw, "El mayor problema en la comunicación es la ilusión de que ha sucedido".

Soluciones críticas para la misión: Entrega con EEESS

Mientras que los proveedores pueden sentir que son especialmente cuidadosos durante las entregas de alta prioridad, se ha demostrado que los malos hábitos se generan durante las entregas diarias. Esta es una situación bien documentada en otras industrias que dependen de comunicaciones críticas para la misión.⁹ Afortunadamente, los proveedores de cuidados de salud pueden recurrir a estas mismas industrias en busca de potenciales soluciones.^16,17 Por ejemplo, cuando el London’s Great Ormond Street Hospital recurrió al equipo Ferrari de carreras Fórmula Uno para que les enseñara a mejorar en la entrega de paciente, los errores técnicos disminuyeron en un 42% y la omisión de información disminuyó en casi un 50%.¹⁸

Después de un extenso estudio, desarrollé cinco recomendaciones incluidas en el capítulo "Abordaje en equipo de la atención médica" de la 11ª edición del libro de texto del TEM de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos.¹⁹ Los objetivos de estas recomendaciones son garantizar que la responsabilidad del paciente sea clara, la atención crítica no se vea interrumpida, compartir un modelo mental eficaz, facilitar los siguientes pasos prioritarios, que la información transferida sea completa y se minimicen los errores.

Si bien el grado de control que los proveedores tienen sobre el sistema en el que trabajan varía, estas cinco recomendaciones pueden ser utilizadas por los proveedores que informan y los receptores en prácticamente todas las situaciones con pacientes críticos y no críticos. Recuérdelas con la mnemotecnia EEESS.

Informando

1. Contacto visual (Eye contact): Cuando se transfiere la atención, responsabilidad y la información del paciente, es fundamental, especialmente durante las transferencias de equipo a equipo y cuando los receptores se encuentran realizando varias acciones, establecer contacto visual con la persona a la que se transfiere el paciente. Esto ayuda a identificar que la entrega está comenzando, qué personas están reportando y recibiendo, y envía el mensaje de que "nos estamos comunicando ahora, usted y yo".

2. Entorno (Environment): Siempre que sea posible, intente minimizar el ruido, las interrupciones y las distracciones. Por ejemplo, momentáneamente apague la radio, suspenda actividades que no sean de prioridad o muévase a un área más tranquila para dar su informe.

3. Asegure el ABC (Ensure the ABCs): Si hay una atención crítica prioritaria que debe iniciarse o continuar, debe ser comunicada y dirigida inmediatamente por el médico o el equipo receptor. Esto incluye intervenciones para salvaguardar la vida y que se necesitan de inmediato (la colocación de un tubo de tórax, por ejemplo) o que se deben continuar (RCP, por ejemplo) para la supervivencia del paciente. El médico receptor debe indicar al equipo del proveedor informante que continúe con la atención durante el informe de entrega o indicar al equipo receptor que se encargue de la tarea prioritaria. El médico receptor debe continuar recibiendo el informe para establecer el modelo mental o "panorama general". Si esto no se hace correctamente, el equipo receptor corre el riesgo de volver a comenzar desde cero, perdiendo el valioso progreso del cuidado del paciente realizado por el SEM o, lo que es peor, saltando de un problema crítico al siguiente a medida que se descubren con poca coordinación y priorización.

4. Informe estructurado (Structured report): Existen numerosos formatos de informes estandarizados con innumerables variaciones, desde los ampliamente utilizados SBAR, ATMIST, PACE, las 5 Ps, I-PASS y más. La investigación de comunicaciones críticas para la misión ha demostrado que el uso de un formato estructurado mejora en gran medida la eficiencia y reduce los errores, pero poca evidencia muestra que un sistema sea mejor que otro. El punto importante es elegir un formato estructurado y usarlo, preferentemente uno familiar para los proveedores que informan y reciben.

5. Entrega de documentación (Supply documentation): El informe verbal debe consistir en la condición prioritaria del paciente, la atención previa, el estado actual y las necesidades inmediatas. Se deben transferir muchos otros detalles en papel o por informe electrónico. Evite sobrecargar la entrega con información que no es inmediatamente crítica.

Recibiendo

1. Contacto visual (Eye contact): Por las mismas razones arriba mencionadas, mantenga contacto visual.

2. Entorno (Environment): La recomendación anterior también se aplica a este lado de la entrega. Muchos hospitales ahora establecen un "momento de silencio" durante las entregas de pacientes de trauma, cardíacos, evento cerebrovascular (ECV) y sepsis. Cuando se establece el contacto visual (u otra medida de llamar la atención, como un lugar designado en la  sala de emergencias donde se sitúa el paramédico o la camilla del SEM que se coloca al lado de la camilla del hospital), el médico receptor anuncia "¡momento de silencio!", todos los miembros del equipo guardan silencio y detienen las acciones de cuidado no crítico para escuchar el informe de entrega. Con esto se pretende aumentar la eficacia de la entrega, reducir los errores y mejorar el modelo mental compartido entre el equipo receptor para que la atención pueda ser mejor priorizada y coordinada.

3. Asegure la comprensión (Ensure understanding): Una vez que se ha entregado el informe, el médico que le recibe debe hacer las preguntas que sean necesarias para aclarar y corregir cualquier duda.

4. Resumir (Summarize): No se trata de repetir todo el informe de entrega, sino de un resumen del modelo mental del médico receptor. Este resumen se verbaliza para que el proveedor que informa y los miembros del equipo receptor puedan hacer preguntas o identificar cualquier error crítico para garantizar que el modelo mental compartido sea correcto.

5. Documentación complementaria (Supplementary documentation): No solo se trata de un recordatorio sobre transferir los detalles no críticos a través de documentos impresos o electrónicos, se ha demostrado que, siempre que sea posible, la monitorización del paciente (ECG, signos vitales clave, etc.) se debe ubicar de manera visible para todo el equipo receptor. Esto ayuda a mantener a los médicos conscientes del estado actual del paciente, manteniendo el modelo mental compartido.

Lo bueno de estas recomendaciones es que pueden aplicarse a todo un sistema del SEM o a proveedores individuales. En un estudio reciente en el que se implementaron algunas de estas recomendaciones, las entregas fueron más cortas, el número de entregas en las que el personal del departamento de emergencias formuló preguntas se redujo del 93% al 41% y las solicitudes para que los paramédicos repitieran la información se redujeron en más de la mitad.²⁰

Estructura para sus informes

Debido a que muchos proveedores del SEM han desarrollado hábitos para realizar el informe de entrega de cierta manera, puede ser difícil cambiarlo aunque lo deseen. Tanto para los individuos como para los sistemas que buscan adoptar entregas más estructuradas, eficientes y seguras, puede ser útil usar métodos simples para ayudar en la transición. Por ejemplo, para adoptar el formato SBAR, muchos hospitales han colocado la frase mnemotécnica (y su significado) en carteles grandes dentro del departamento de emergencias y en otros lugares donde se brindan informes de entrega. Del mismo modo, algunos hospitales y servicios del SEM distribuyen blocs de notas utilizando un formato estructurado para ayudar a los proveedores a organizar su razonamiento e información, incluso cuando la adquieren en el campo.

Ya sea que adopte estas recomendaciones como proveedor individual o, mejor aún, fomente su uso por parte de su sistema del SEM, es importante que no considere que una buena entrega de paciente es simplemente evitar dificultades. Cuando se realiza correctamente, la entrega del paciente puede brindar numerosas oportunidades positivas:

• Los médicos que reciben pueden proporcionar una nueva perspectiva de la situación;
• Tanto el grupo informante como el receptor re-evaluarán y volverán a concentrarse en los problemas prioritarios del paciente;
• Especialmente para los proveedores que se preparan para dar un informe, fomenta el pensamiento crítico en lugar de la visión de túnel enfocado al problema;
• La conciencia situacional se mejora al compartir un modelo mental entre los equipos de atención;
• Una entrega más enfocada, eficiente y profesional es una experiencia más agradable para todos los involucrados;
• La satisfacción del paciente se mejora enormemente a medida que se acelera su atención general y no se ve obligado a responder las mismas preguntas repetidas por diferentes proveedores.

Ejemplo de un informe estructurado

Un ejemplo de informe estructurado que se centra en los problemas prioritarios, atención previa, estado actual y necesidades inmediatas es:

Tenemos un hombre hipotenso de 65 años con pelvis inestable y una fractura abierta de radio/cúbito izquierdo.

El paciente fue atropellado por un vehículo a 56 km/h (35 mph) aproximadamente hace 20 minutos aproximadamente. Hemos estabilizado su pelvis y antebrazo izquierdo, y ambos tienen buena circulación, movimiento y sensibilidad distal.

Él está consciente y alerta pero lento para responder. Permanece hipotenso a pesar de 1 litro de solución. Hemos administrado 1gr de ácido tranexámico, pero omitimos la analgesia debido a la hipotensión.

Los signos vitales son presión sanguínea 89/50, pulso 122 e irregular, respiración 24. De la cabeza a los pies se encuentran lesiones en la pelvis y el brazo izquierdo, así como abrasiones menores, pero no hay otros hallazgos significativos. Nada en la cabeza, cuello, pecho, abdomen u otras extremidades. El único historial médico significativo del paciente es hipertensión e insuficiencia cardíaca congestiva, por lo que fuimos cautelosos con la administración de fluidos. Los pulmones están limpios.

¿Pueden ayudarnos algunas personas más para movilizarlo sin lastimar más el brazo y la pelvis?

¿Alguna otra pregunta?

El Informe SBAR

Originalmente desarrollado para estandarizar los informes en el servicio submarino de la Marina de los EE.UU., el formato SBAR se alinea bien con (pero no reemplaza) las cinco recomendaciones para los informes de entrega presentados aquí. SBAR incluye los siguientes elementos en orden:

• Situación (Situation): Identifique el problema general y cualquier prioridad.
• Antecedentes (Background): Historia centrada en los problemas/lesiones actuales, atención previa e historial relevante.
• Evaluación (Assessment): Hallazgos clave y signos vitales, incluyendo el estado actual del paciente.
• Recomendación (Recommendation): Identifique las necesidades inmediatas del paciente, si existieran.

Conclusión

Las cinco recomendaciones EEESS proporcionan no solo prácticas específicas para mejorar la entrega de pacientes, sino que lo ayudan a pensar diferente sobre la forma en que entrevista y evalúa a los pacientes y crean un panorama general del paciente o modelo mental sobre la cual basar su tratamiento.

El director médico de la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido declaró: "El traspaso de la atención es uno de los procedimientos más peligrosos de la medicina y si se lleva a cabo de manera inadecuada puede ser un factor importante que contribuya a errores y daños posteriores a los pacientes".²¹ Sin embargo, cuando el traspaso se realiza correctamente, no solo se pueden evitar los errores y omisiones, la experiencia puede ser positiva para los equipos que informan y reciben, al mismo tiempo que mejora la atención y la experiencia general del paciente.

Lectura adicional

La herramienta en línea ayuda a reducir los errores de entrega de pacientes en el hospital:

https://www.emsworld.com/article/12274849/web-based-tool-helps-slash-hospitals-patient-handoff-errors

Referencias

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3. The Joint Commission. Improving Hand-off Communication, www.jointcommission.org/toc.aspx.

4. The Joint Commission. Hand-off Communications, www.centerfortransforminghealthcare.org/projects/detail.aspx?Project=1.

5. Welch S. 11—The Handoff. American College of Emergency Physicians, www.acep.org/Membership/Sections/Quality-Improvement---Patient-Safety-Section/11---The-Handoff/.

6. Landro L. Hospitals Combat Errors at the ‘Hand-Off.’ Wall Street Journal, www.wsj.com/articles/SB115145533775992541.

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Rommie L. Duckworth, LP, es un dedicado respondiente de emergencias y laureado educador con más de 25 años trabajando en departamentos de bomberos profesionales y voluntarios, sistemas hospitalarios de atención médica y servicios médicos de emergencia públicos y privados. Actualmente es capitán de bomberos y coordinador paramédico del SEM, Rom es defensor de los servicios de emergencia, frecuente ponente en conferencias alrededor el mundo, y colaborador en investigaciones del servicio de emergencia, libros de texto, medios impresos y en línea.

Traductor

Gilberto Valencia Rosales es Originario de Durango, México, es Médico, Ingeniero Mecánico, T.S.U. en Urgencias Médicas y Paramédico de Vuelo Certificado (FP-C), especialista en Aeromedicina y Transporte de Cuidados Críticos; Ha colaborado por 14 años en el Servicio Médico de Emergencia; activo como Paramédico Avanzado en Cruz Roja Mexicana; Paramédico de Vuelo y Cuidados Críticos en la Tripulación Aeromédica de Durango; Director General de Desarrollo en Emergencias Médicas y Atención Prehospitalaria S.C.; e Instructor de programas de certificación internacional en educación médica continua.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com