Ronda principal: La fisiopatología de las convulsiones

Ronda principal es una nueva serie mensual de blogs, desarrollada por EMS WORLD y FlightBridgeED, la cual presentará a los más altos directores médicos del SEM, explorando las complejidades de los cuidados críticos en la práctica prehospitalaria. En esta primera entrega, Jeffrey Jarvis, MD, PM, director médico en jefe de FLightBridgeED,  analiza el tema convulsiones.

Atiende a un llamado donde un hombre de 48 años se encuentra consciente y responde verbalmente. Percibe movimiento de espasmos anormales en su brazo izquierdo, pero de ahí en fuera presenta una apariencia saludable. El paciente le menciona que padece un trastorno convulsivo y que los movimientos en su brazo izquierdo es la manera cómo se manifiesta este trastorno.

Niega fiebre, cefalea, algún trauma u otra enfermedad. Ingiere Keppra para las convulsiones y dice que lo ha tomado según lo prescrito. Usualmente presenta entre 3 y 5 de esas convulsiones por mes y una o dos veces al año sufre convulsiones generalizadas, durante las cuales, pierde la consciencia.

Usted se está preguntando si ese espasmo aislado en el brazo es realmente una convulsión, y de ser el caso, debería administrar Midazolam al paciente o no.

Tenga en cuenta este caso mientras discutimos la fisiopatología y los tipos de convulsiones.

Despolarización sin control

Primero es importante comprender una definición más amplia. Una convulsión no se define por un movimiento anormal del cuerpo, sino por una actividad eléctrica anormal en alguna parte del cerebro. Para lo cual existen muchas causas pero, en un nivel fundamental son producidas por una despolarización neuronal descontrolada. La despolarización es ocasionada por el movimiento de iones a través de la membrana celular. Esto ocurre cuando los canales a lo largo de la membrana neuronal se abren en respuesta a un estímulo, permitiendo que el sodio (Na) lleve su carga positiva del exterior al interior de la membrana. Lo que provoca que la "carga", es decir, la polaridad dentro de la membrana (la cual es de -70 mV en su potencial de reposo) se vuelva más positiva. Por lo general, esto ocurre de manera gradual, hasta que la carga interna alcanza alrededor de -55 mV, mismos que son el potencial de umbral.

Esto es especial porque aún hay muchos canales de sodio en la membrana que siguen sin abrirse. Están controlados por voltaje y se abren cuando la carga interna supera los -55 mV. Cuando se abren, entra una cantidad mayor de sodio y rápidamente la membrana se vuelve  positiva en su interior y negativa en el exterior. Debido a que esta polaridad es opuesta a la que está en reposo, esto se conoce como despolarización.

La despolarización continua mientras la carga dentro de la membrana ronda cerca de los 30 mV. En ese punto, los canales de sodio se cierran y termina la despolarización. A los 30 mV, los canales de potasio, activados por voltaje, se abren; lo que permite que los iones de potasio cargados positivamente (los cuales tienen mayor prevalencia dentro de la célula) salgan de la célula llevándose consigo su carga positiva. Finalmente, la membrana vuelve a su potencial de reposo (-70 mV). Este proceso de restablecer la polaridad a su carga negativa en reposo se llama repolarización.

Cuando un segmento de una neurona se despolariza, actúa sobre los canales de sodio en segmentos adyacentes activados por voltaje, provocando que estos también se despolaricen. De esta manera, el potencial de acción se propaga por la neurona. Así es como ocurren los potenciales de acción neuronales normales. Las convulsiones suceden cuando un área del cerebro comienza a despolarizarse de manera anormal. Esto puede suceder debido a daño celular, defectos hereditarios en los canales (conocidos como canalopatías) o medicamentos que alteran el potencial de reposo y facilitan la despolarización.

Los movimientos físicos que vemos en algunos tipos de convulsiones, son manifestaciones motoras de la actividad eléctrica. La ubicación y el tipo de movimiento están determinados por la sección cerebral que se comporta de manera anormal. Por ejemplo, si la corteza cerebral motora derecha, responsable del movimiento del brazo, presenta una convulsión, el brazo izquierdo convulsionará. Si la parte responsable del olfato en el cerebro tiene una convulsión, la manifestación en el paciente será la experimentación de olores anormales. El habla y la vista son similares. No es raro que los pacientes con migraña experimenten ceguera porque el área del cerebro responsable de la vista se ve afectada de manera negativa por una actividad similar a una convulsión. Son denominadas migrañas complejas y puede ser difícil distinguirlas de las convulsiones o de un ACV.

También es común que un área "nido" (maraña de vasos anormales situados dentro del parénquima, N. del E.) del cerebro, sea el origen de una convulsión que se manifiesta como una convulsión del brazo, pero que luego se extiende por el cerebro hasta que incluye las partes inferiores responsables de la consciencia. Lo veríamos como un paciente que comienza a tener espasmos en el brazo, los cuales posteriormente se convertirán rápidamente en inconsciencia y actividad tónico-clónica corporal total.

Por cierto, el pilar del tratamiento de las convulsiones es la administración de benzodiacepinas como el midazolam. Estos medicamentos actúan sobre los receptores GABA (ácido gamma amino butírico) que cuando se estimulan, abren canales de iones cloruro, lo que permite la entrada a la célula de iones negativos y la carguen más negativamente. Esto dificulta la despolarización y, por lo tanto, detiene la convulsión.

Focal vs. generalizada

Suficiente de fisiopatología, hablemos de los tipos de convulsiones. Podemos dividirlas en focales o generalizadas, otro término para focal es parcial. La diferencia es que, en las convulsiones generalizadas, hay pérdida de consciencia y ambos hemisferios del cerebro están involucrados, mientras que las focales, están aisladas a solo uno. Las convulsiones parciales pueden incluir o no alteraciones al estado de consciencia. En presencia de consciencia alterada, se le llama convulsión parcial compleja, mientras que una convulsión parcial simple, no implica consciencia alterada.

¿Qué debería estar en nuestro diferencial al atender a un paciente quien creemos está teniendo una convulsión? Primero asegúrese de que no se trata de una "convulsión por FV", que ocurre debido a una caída repentina en el flujo sanguíneo cerebral causado por un paro cardíaco. Obviamente lo trataremos de manera diferente. A veces, las caídas repentinas y profundas de la presión arterial pueden provocar una convulsión leve.

Debemos considerar algunas causas comunes de convulsiones, como la eclampsia y la encefalopatía tóxica por alcohol (particularmente por abstinencia alcohólica, tétanos o estricnina). La migraña compleja y la hiponatremia también deberían estar en la lista, por último, piense en las convulsiones psicogénicas no epileptiformes. Solíamos llamar a estas crisis como pseudoconvulsiones. Trátelas como convulsiones y comprenda que, si bien, no son convulsiones reales, el paciente no tiene control sobre ellas y no está fingiendo.

La hipoglucemia puede ser causa y resultado de convulsiones. Absolutamente, verifique la glucosa en sangre de los pacientes que aún están convulsionando (después de las benzodiacepinas, por supuesto) o que todavía están alterados después de la convulsión. Si han regresado al estado de alerta, la convulsión no se debió a una hipoglucemia, y probablemente su dedo no sea molestado.

La mayoría de las convulsiones, por las cuales nos llaman, habrán cesado para cuando lleguemos. Esto puede dificultar a veces la diferenciación entre convulsión y síncope. Aquí tenemos algunas características de las convulsiones que nos pueden ayudar a diferenciarlas:

• Aparición repentina

• Duración breve

• Estado mental alterado

• Actividades sin propósito

• Actos sin explicación

• Estado postictal

Obviamente los pacientes con síncope pueden tener algunas de estas características, pero cuantas más estén presentes, más probable es que haya sido una convulsión. También podemos buscar signos como mordedura de la lengua o incontinencia urinaria para apoyar la suposición de una convulsión.

Haz que pare

Ahora, el tratamiento.

Creo que todos sabemos que las benzodiazepinas son la terapia de primera línea, pero ¿cuánto debemos dar? El ensayo RAMPART comparó Versed intramuscular con Ativan intravenoso y encontró que, en pacientes sin una vía intravenosa existente, el Versed logró un cese más rápido de las convulsiones. Debido al tiempo que lleva instalar una línea IV. De esto, podemos extrapolar  que, debido al inicio rápido de Versed IM, será también más rápido que Versed IV.

Si un paciente tiene una convulsión tónico-clónica generalizada, administrar benzodiacepinas es una decisión fácil. Sin embargo, a menudo nos equivocamos al pensar que podemos colocar una vía IV rápidamente. Simplemente administre una dosis grande de Versed IM mientras comienza la vía IV. No importa lo bueno que sea con las vías intravenosas, en pacientes convulsionando, la vía IM es más rápida. Simplemente hágalo.

¿Qué hay del paciente con una convulsión parcial aislada? Digamos, solo en un brazo, que todavía está alerta, ¿deberíamos tratarlos? En general, sí. La buena noticia es que estos pacientes corren un peligro menor, ya que hay menos afectación cerebral. Probablemente podamos tomarnos nuestro tiempo para comenzar una vía intravenosa y dar una dosis más baja de Versed a estos pacientes.

En la sala de emergencias

Hablemos un poco sobre lo que voy a hacer por ellos en la sala de emergencias.

Si se trata de una convulsión afebril  de reciente aparición, investigaré la causa. Obtendré una tomografía computarizada de la cabeza para buscar sangrado (como una hemorragia subaracnoidea) o un tumor que cause un efecto de masa. He tratado muchas convulsiones de "primera vez" y solo encontré una anomalía en la TC una o dos veces. También revisaré algunos laboratorios para buscar hiponatremia u otras anomalías electrolíticas. Si se ven bien, y el paciente no ha vuelto a tener un ataque, lo daré de alta sin ningún medicamento anticonvulsivo, le haré seguimiento con un neurólogo y le diré que el estado de Texas prohíbe conducir después de una convulsión, hasta que un neurólogo lo apruebe.

Si no se trata de una convulsión de "primera vez", buscaré cualquier enfermedad / lesión que la provoque. Me aseguraré que el paciente no tenga un estado con múltiples convulsiones ininterrumpidas por un regreso a la línea de base y veré si necesita una dosis de carga de su medicamento para las convulsiones, si aún no lo ha recibido. La situación de la mayoría de estos pacientes se aclara solo con la historia clínica, sin necesidad de pruebas adicionales. Rara vez practico estudios de imagen a estos pacientes.

Si tienen fiebre y convulsiones, es una partida completamente diferente, a menos que estén en una edad entre los 3 meses y los 5 años. Las convulsiones pediátricas febriles simples, se tratan tal y como trataríamos la fiebre. Si son menores de 3 meses o mayores de 5 años, los prepararé por meningitis.              

Jeffrey L. Jarvis, MD, MS, EMT-P, FACEP, FAEMS, es director médico en jefe de FlightBridgeED, LLC, director médico del SEM para el Williamson County EMS system y Marble Falls Area EMS y médico de emergencia en Baylor Scott & White Hospital en Round Rock, Texas. Está certificado por la junta médica en medicina de emergencia y SEM. Comenzó su carrera como paramédico en Williamson County EMS en 1988 y continúa manteniendo su licencia de paramédico.

Traductor

Manuel Adrian Picazzo Silva

Manuel Adrian es instructor nacional de la escuela de Técnicos en Urgencias Médicas (ENTUM) y coordinador de la 21.ª generación de la Cruz Roja Mexicana para la delegación Matehuala. Es especialista en triage y traductor para EMS WORLD AMÉRICAS.

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