Angioedema Asociado al Consumo de IECAS: Lo que Probablemente no Aprendiste en la Formación de Paramédico

Si tuviera que pedir el listado del tratamiento para el angioedema, esta probablemente incluiría oxigenoterapia, terapia intravenosa, monitoreo cardíaco, oximetría de pulso, capnografía, epinefrina Intramuscular, corticosteroides, difenhidramina y en algunos casos, secuencia de intubación rápida (SIR). En la mayoría de los casos de angioedema inducido por una alergia, la respuesta sería inmediata. El angioedema asociado al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA-RA) es un tema diferente. Sin embargo, antes que discutir por qué el IECA-RA es menos sensible a los agentes farmacológicos estándar enlistados anteriormente, debemos revisar su epidemiología y fisiopatología.

Más de 40 millones de personas en todo el mundo son prescritas con IECA ^1,2 y en muchos casos es probable que pacientes anteriores los hayan tomado por insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial. Los IECA son los medicamentos que terminan con el reconocido “pril”: lisinopril, captopril y enalapril, por ejemplo. Al igual que todos los medicamentos de venta con receta, hay efectos secundarios potenciales de los IECA, siendo uno de los más graves el angioedema.

Se estima que el Angioedema ocurre del 0.1% al 0.7% de los pacientes en tratamiento con IECA ^3,4, a aquellos que se presentan en el área de urgencias con angioedema, 35% de los casos son atribuidos al IECA.¹ Además, un estudio concluyó que los afroamericanos son tres veces más propensos a desarrollar IECA-RA dentro de los seis meses de comenzar el tratamiento con IECA. ^1,5

Los signos y síntomas de IECA-RA más comunes son leves e incluso pueden no ser reportados por el paciente, sin embargo en otros casos la situación puede ser de riesgo. Según the Journal of Emergency Medicine (2011), el signo más común de IECA-RA es inespecífico (y aislado), pudiendo ser edema de los labios y la cara, aunque se han documentado casos aislados de edema en intestinos, genitales, úvula, lengua y base de la boca.⁶ La urticaria generalmente está ausente. A diferencia de otros tipos de reacciones alérgicas que pueden ocurrir rápida y agresivamente, varios estudios han demostrado que los IECA-RA pueden ocurrir con aquellos que han estado tomando IECA durante semanas, meses o incluso años.^1,2,4

La mayoría de los casos de angioedema son producidos por anticuerpos IgE, los anticuerpos endógenos encargados de atacar a los alérgenos aparentemente inocuos (antígenos) en aquellos que tienen reacciones de hipersensibilidad de tipo 1. Las picaduras de insectos, mariscos, polen y algunos medicamentos se asocian con frecuencia a reacciones alérgicas interpuestas por los anticuerpos IgE. Los IgE tienen una alta afinidad por mastocitos y basófilos y cuando estos se unen tienen como resultado la formación y  posterior liberación de mediadores químicos. Por supuesto, el mediador químico más estudiado en la formación del paramédico es la histamina. La histamina causa sus efectos uniéndose a los receptores H1 y H2 que provocan la contracción de los músculos de la vía aérea y tracto gastrointestinal, así como aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatación, incrementa la producción de mucosa, prurito y la secreción ácida gástrica.

Traducido, un angioedema por mediadores de histiaminérgicos significa que el paciente con alergias podría presentarse con congestión nasal, conjuntivitis, náuseas, vómitos, diarrea, broncoconstricción, aumento de secreciones bronquiales, inflamación generalizada, urticaria o ronchas e hipotensión, en sí una reacción multisistémica. Asimismo, el angioedema inducido por la histamina responderá a los tratamientos convencionales como antihistamínicos y corticosteroides, los agentes farmacológicos comúnmente destacados en la mayoría de los programas de paramédicos.

Curiosamente, los IECA-RA no son mediados por IgE y la fisiología de la condición es causada por los niveles de la vasodilatación por bradiquinina en el cuerpo.^2,4 La Bradiquinina contrarresta el funcionamiento vasoconstrictor del sistema renina-angiotensina-aldosterona y se piensa que es un mediador primario en angioedemas no alérgicos. Hay dos clases de receptores de bradiquinina: B1 y B2. Cuando la bradiquinina se une a estos receptores, aumenta la permeabilidad vascular y ocurre un edema sin fóvea. La glositis se ve con frecuencia. Teniendo en cuenta la fisiopatología detrás de IECA-RA, usted puede entender por qué las intervenciones convencionales para el angioedema probablemente no funcionarán con estos casos concretos. ^3,4

Cómo proceder

Entonces, ¿Qué hacer? ¿No tratar el angioedema? Por supuesto que debe hacerlo. La mayoría de los casos de angioedema no son causados por los IECA y puede ser difícil hacer una correlación exacta entre los dos. Si usted es una persona que prefiere un algoritmo de tratamiento específico para IECA-RA o una prueba diagnóstica definitiva, estará muy decepcionado.

Cuando se evalúa a un paciente con obstrucción o edema de vía aérea superior, realiza un examen rápido. La identificación del procedimiento considerando su etiología es extremadamente urgente, especialmente cuando se trata con IECA-RA. Para efectos de esta discusión, la vía aérea superior se define como el conducto que va de la nariz y la boca a la laringe.

Probablemente ha escuchado, pero vale la pena repetir "hay que evitar acercarse a su paciente con visión de túnel". No todos los casos de angioedema son secundados al consumo de mariscos, picaduras de himenópteros o penicilina, por lo que mantener una amplia lista de diagnósticos diferenciales es importante. Debe valorar las causas probables de obstrucción de vía aérea superior teniendo en cuenta la edad, el historial médico, los acontecimientos recientes y el examen físico. Por ejemplo, no diagnosticaría a un paciente joven con antecedentes de fiebre, disfagia, dolor de garganta y babeo como IECA-RA.

Hay múltiples causas para la inflamación de la vía aérea superior, algunas son progresivas y potencialmente letales, algunas otras más benignas. A través de su examen físico y anamnesis, usted puede descartar algunas de las diferencias más comunes:

• Laringotraqueobronquitis (crup)
• Trauma maxilofacial masivo
• Lesión laríngea aguda
• Angina de Ludwig
• Estenosis laríngea
• Tumores laríngeos

Comprender las causas comunes de obstrucción de la vía aérea superior y la identificación de las amenazas de vida son primordiales, así como las modalidades de tratamiento son diferentes. Usted no trataría a un paciente con lesiones maxilofaciales masivas como lo haría con un paciente que presenta anafilaxia, epiglotitis o CRUP. Aunque el punto final puede ser el mismo en la mayoría de los desafíos en el manejo de vía aérea (es decir, intubación orotraqueal), los pacientes con IECA-RA pueden no intubarse a través de la cavidad oral y la glositis puede ser lo suficientemente grave como para hacer la boca impenetrable con una cánula orofaríngea, tubo endotraqueal, mascarilla laríngea, Combitubo o King LT. (Nota: aunque la glositis puede parecer extravagante, la laringe no se verá afectada y el paciente todavía puede mover aire.) Si el paciente necesita asistencia respiratoria, usted deberá proporcionar ventilación BVM observando simultáneamente la elevación y el descenso del tórax de su paciente para asegurar un volumen tidal adecuado. Observar la EtCO₂, la coloración del paciente, el estado mental, pulso cardíaco y la SpO₂, notará que el paciente puede responder sorprendentemente bien. Sería difícil justificar el realizar una vía aérea quirúrgica cuando la ventilación asistida prueba resultar beneficiosa. En ocasiones las prácticas menos invasivas se prefieren sobre procedimientos invasivos que pueden tener consecuencias catastróficas.

Si usted determina que la ventilación BVM es ineficaz, estaría indicado realizar intubación orotraqueal. Si no puede insertar una ETT por vía orotraqueal, considere la ruta nasotraqueal. Aunque se está convirtiendo en un arte perdido y a veces la olvidamos como una opción viable, en un escenario puede surgir utilizar la vía nasotraqueal como su única opción para asegurar una vía aérea definitiva.⁴

Controversialmente y no instituida en algunos lugares, la secuencia de intubación rápida (SIR) es una opción a considerar como herramienta del tratamiento de cada paramédico. Si es necesario y viable, la SIR puede ser muy beneficiosa en casos de IECA-RA cuando se tiene un paciente consciente que muestre signos de cierre inminente de la vía aérea (por ejemplo, estridor, voz ronca, disfagia) o insuficiencia respiratoria. Si prevé una intubación difícil debido a los cambios anatómicos, deberá preparar dos o tres tamaños diferentes de ETTs. Si la laringe está edematosa, es probable que no pueda pasar con éxito un tubo normalmente adecuado para la estatura del paciente. Si puede visualizar la apertura glótica, pero la laringoscopia directa no es exitosa, considere el uso de la fibroscopia si está disponible.

En casos extremos, una cricotiroidotomía puede requerirse cuando todos los otros intentos han fracasado. Según los médicos José Yataco y Atul Mehta (2008), la intubación orotraqueal es exitosa en el 97% de casos de manejo de la vía aérea, dejando sólo el 3% de los pacientes que requieren inmediata cricotiroidotomía. Pero no permita que estas cifras le hagan pensar que nunca tendrá un paciente así. Usted puede tener a "ese" paciente y siempre debe estar preparado para realizar este procedimiento en el peor escenario. Practique la cirugía de vía aérea con frecuencia.

Una vez que haya determinado, a través de descartar varios diferenciales, que el IECA-RA es la probable etiología para el angioedema de su paciente, examine la vía aérea y actúe según corresponda, basándose en las manifestaciones clínicas del paciente. El objetivo primordial del tratamiento es mucho más que el manejo de la vía aérea a través de dispositivos básicos o avanzados, intentar de disminuir la inflamación de la vía aérea a través de agentes farmacológicos también es vital.

Los estudios de caso se muestran prometedores en el tratamiento de usuarios de IECA con plasma fresco congelado (clase II) o bloqueadores de la bradiquinina (p. ej., icatibant, clase II). Sin embargo, no se cuenta con ellos en ambulancias. Tampoco hay un antídoto preciso para el tratamiento de IECA-RA.⁶ Partiendo de esa dura realidad, los paramédicos se ven obligados a depender de los tratamientos convencionales incluyendo epinefrina, corticosteroides y antihistamínicos. Según algunos médicos, recomendaciones de tratamiento basadas en evidencias para IECA-RA son:

• Oxígeno suplementario
• Asegurar la vía aérea y asistir con ventilación si es necesario
• Intubación asistida farmacológicamente (SIR)
• Intubación nasotraqueal si la intubación orotraqueal es imposible
• Capnografía, oximetría de pulso
• Fluidos IV, si es necesario
• Aunque controvertido, el tratamiento todavía implica consideración de bloqueadores H1 y H2 (por ejemplo, ranitidina, cimetidina)
• Corticosteroides (p. ej., prednisona, metilprednisolona)
• Monitoreo cardíaco
• Epinefrina racémica
• Epinefrina 1:1,000, 0.3 – 0.5 IM, repetir si es necesario

Examinando la lista de arriba, se pueden preguntar por qué antagonistas histaminérgicos y epinefrina son incluidos como parte del plan de tratamiento sugerido para IECA-RA, dado que la liberación de histamina no es el agente desencadenante. La epinefrina se administra principalmente por sus propiedades alfa-1 y las acciones vasoconstrictoras pueden reducir la inflamación en las zonas afectadas, aunque varios estudios de caso han demostrado resultados impresionantes cuando se utiliza epinefrina para el angioedema mediado por bradiquinina.¹ Los bloqueadores de la histamina se utilizan generalmente si la fuente del angioedema es inducida por agentes histamínicos o desconocida. Es razonable administrar bloqueadores H1 y H2 en angioedema de etiología desconocida ya que los efectos secundarios son relativamente pocos y benignos.¹ Es importante tener en cuenta que en un pequeño estudio publicado en el New England Journal of Medicine, los pacientes con angioedema inducido por IECA se recuperaron casi tres veces más rápido con la administración de un bloqueador de la bradiquinina que los que recibieron un tratamiento estándar de glucocorticoides y antihistamínico.³

Conclusión

Aunque IECA-RA es un tema que rara vez se examina en el curso de formación del paramédico, el manejo de la vía aérea si lo es. Si el paciente muestra signos de cierre de la vía aérea o indicadores de inminente compromiso de la misma, hay que actuar rápidamente y asegurar la vía aérea antes de que sea imposible. Aunque las maniobras básicas como la inserción de una cánula nasofaríngea y BVM pueden resultar exitosas, vea a su paciente con detenimiento para determinar cómo evoluciona. La obstrucción completa de la vía aérea secundaria a edema laríngeo puede ocurrir rápida e inesperadamente. Intube inmediatamente, ya sea por vía oral o nasal, realice SIR o en casos extremos, una cricotiroidotomía puede ser requerida. Aunque siempre recurra como tratamiento inicial al manejo del ABC, es importante tomar en cuenta lo revisado sobre este padecimiento (IECA-RA) para brindar una mejor intervención.

Tranductor:

Jacqueline Esteva Cervantes es Médico Cirujano por la Facultad de Medicina UNAM, Técnico en Urgencias Médicas nivel Avanzado, Air Medical & Critical Care Medic Transport por el Orlando Medical Institute, Master en Ética y profesionalismo médico por la universidad de Alcalá España, Paramédico voluntario en Cruz Roja Mexicana.                        

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com