Alerta de ciencia: La escala VAN y el accidente cerebrovascular por LVO

Revisado este mes

La escala de gravedad del accidente cerebrovascular mediante visión, afasia y omisión (Vision, Aphasia, Neglect, VAN por sus siglas en inglés) por parte de los paramédicos en el entorno prehospitalario, predice un accidente cerebrovascular emergente por oclusión de grandes vasos.

Autores: Birnbaum L, Wampler D, Shadman A, et al.

Publicado en: J NeuroIntervent Surg, 2021; 13: 505–8

La trombectomía mecánica, es una terapia increíblemente eficaz para el accidente cerebrovascular (ACV) por oclusión de grandes vasos (Large Vessel Occlusion, LVO por sus siglas en inglés). Sin embargo, solo está indicada dentro de las siguientes 24 horas, posteriores a la última vez que el paciente se encontraba bien. Los estudios han demostrado que cada hora de retraso en la trombectomía mecánica es asociada con disminución en el resultado para el paciente.

La identificación del ACV por LVO en el entorno prehospitalario, es un paso importante para salvar el tejido cerebral isquémico, que aún no está infartado. Si bien, se han desarrollado muchas escalas para el ACV, la mayoría no se han estudiado por completo, incluyendo las evaluaciones prospectivas y retrospectivas, realizadas en el SEM.

Este mes, en Alerta de ciencia, el estudio que revisamos, fue un estudio prehospitalario prospectivo de cohorte. Este estudio fue diseñado para validar el uso y la eficacia de la evaluación mediante la escala VAN (visión, afasia, y omisión) para el ACV. Los autores indicaron que seleccionaron la escala VAN para estudiarla en sus sistemas de atención al ACV, debido a su "simplicidad para realizarla y enseñarla". A diferencia de otras escalas, VAN no requiere el cálculo de una puntuación. En cambio, para que la escala VAN sea positiva, el paciente debe presentarse con debilidad y tener una o más de las siguientes características: mirada fija o pérdida de la visión de un lado; incapacidad para comprender o producir lenguaje; o ignorar un lado del cuerpo (típicamente el izquierdo) cuando ambos lados se tocan al mismo tiempo.

Si bien, la escala VAN ha sido validada en el SEM y ha mostrado ser prometedora en la identificación del ACV por LVO, este estudio fue el primero en evaluarla, prospectivamente, en el entorno prehospitalario.

Sustento

Antes del inicio del estudio, se requirió que los paramédicos completaran la capacitación de la escala VAN. La capacitación incluyó aprendizaje presencial, video interactivo en vivo y acceso a material grabado. Después de cada sesión de capacitación, se le pidió a los paramédicos que clasificaran tres casos ficticios de LVO y completaran un cuestionario de 10 preguntas.

El estudio se llevó a cabo del 1 de junio de 2017 al 31 de diciembre de 2019. Durante este tiempo, todos los paramédicos del Departamento de Bomberos de San Antonio y del Servicio de Ambulancias de Acadian debían realizar una evaluación con la escala VAN cada vez que se iniciaba una alerta de accidente cerebrovascular y el paciente era transportado a uno de los tres centros regionales integrales para ACV. Los criterios de alerta ACV, incluyeron la aparición de síntomas dentro de seis horas, cualquier hallazgo anormal en la escala Cincinnati y glucosa en sangre entre 60 y 600 mg / dl. Debido a que los criterios de alerta de ACV requerían que los síntomas aparecieran dentro de seis horas, los pacientes con un tiempo mayor conocido, fueron excluidos del análisis.

Los investigadores obtuvieron los criterios de alerta del ACV, así como los resultados de las escalas VAN y Cincinnati de los registros médicos electrónicos prehospitalarios. La información de resultados se obtuvo de los centros integrales de ACV e incluyeron la puntuación inicial de la escala para ACV del Instituto Nacional de Salud norteamericano (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS por sus siglas en inglés), neuroimágenes avanzadas para determinar el estado de la LVO, la realización de la trombectomía mecánica y el diagnóstico final.

El análisis se centró en el rendimiento de la escala VAN en comparación con la NIHSS, esta última, con una puntuación de 6 o mayor, en presencia de ACV por LVO únicamente, y por combinación de una LVO con cualquier hemorragia intracraneal. Los investigadores calcularon un valor predictivo positivo (VPP), sensibilidad, valor predictivo negativo (VPN), especificidad y precisión general. Como breve recordatorio, el VPP es el porcentaje de pacientes con una prueba positiva que realmente tienen la enfermedad; la sensibilidad es la capacidad de una prueba para clasificar correctamente a un individuo como portador de la enfermedad; El VPN es el porcentaje de pacientes con una prueba negativa que no tienen la enfermedad; y la especificidad es la capacidad de una prueba para clasificar correctamente a un individuo que no tiene la enfermedad. Todas estas son métricas comunes que se utilizan en la evaluación de pruebas médicas de diagnóstico.

Resultados

Durante el período de estudio, hubo 386 alertas de pacientes por ACV y 290 (75%) presentaron datos completos. En el análisis, sólo se incluyeron a aquellos pacientes con datos completos. La edad promedio fue de 59 años. Hubo 193 (67%) con VAN positivo y 168 (58%) con NIHSS de 6 puntos o más. Hubo 76 pacientes con un diagnóstico final de accidente cerebrovascular sin LVO, 68 con accidente cerebrovascular por LVO, 37 con hemorragia intracraneal, 28 con isquemia cerebral transitoria, 23 con convulsiones, 18 con estado mental alterado, nueve migrañas, nueve conversiones y 22 diagnósticos finales clasificados como otro. Hubo 29 (43%) accidentes cerebrovasculares por LVO, a los que se les realizó trombectomía mecánica.

Las escalas VAN y NIHSS de 6 puntos o más, mostraron una asociación estadísticamente significativa con el accidente cerebrovascular por LVO únicamente, así como con LVO y hemorragia intracraneal combinados. Para el ACV por LVO, la escala VAN tuvo un VPP del 29%, una sensibilidad del 81%, un VPN del 87%, una especificidad del 38% y una precisión del 48%. La NIHSS de 6 puntos o más, tuvo un VPP del 35%, una sensibilidad del 85%, un VPN del 92%, una especificidad del 51% y una precisión del 59%. Para la LVO o cualquier hemorragia intracraneal, la escala VAN tuvo un VPP del 45%, una sensibilidad del 83%, un VPN del 81%, una especificidad del 43% y una precisión del 57%. La escala NIHSS de 6 puntos o más, tuvo un VPP del 54%, una sensibilidad del 86%, un VPN del 88%, una especificidad del 58% y una precisión del 68%.

Este fue un estudio interesante que se suma a la evidencia publicada de que las evaluaciones prehospitalarias en el SEM pueden enseñarse y ser implementadas de manera efectiva en sistemas de accidentes cerebrovasculares con múltiples agencias del SEM y centros integrales para ACV. Las limitaciones de este estudio incluyeron la exclusión de los registros que no tenían datos completos, la exclusión de pacientes cuyo último momento en que se encontraban bien era conocido superior a seis horas y una edad promedio de 59. Si bien la especificidad de la escala VAN para identificar únicamente la LVO fue subóptima, la especificidad y sensibilidad mejoraron al evaluar el resultado combinado de LVO con hemorragia intracraneal. Los resultados de este estudio apoyan el uso de la escala VAN para identificar la hemorragia intracraneal y como una herramienta prehospitalaria eficaz de derivación de la hemorragia intracraneal. Sin embargo, los investigadores indicaron que la escala VAN se ve favorecida en su sistema por su alta sensibilidad y simplicidad para enseñarla y aprenderla.

Antonio R. Fernandez, PhD, NRP, FAHA, es un científico investigador en ESO y forma parte de la junta de asesores del Prehospital Care Research Forum en UCLA.

Traductor

Johnny Ramírez Zumbado

Johnny es miembro de la Benemérita Cruz Roja Costarricense desde 1987, es técnico en emergencias médicas desde 1998, tiene experiencia de docencia en las universidades de Costa Rica, y Universidad Santa Paula, es miembro de los grupos de búsqueda y rescate urbano (USAR) de la Benemérita Cruz Roja Costarricense y de Costa Rica, es miembro de grupo de revisión de guías para grupos USAR GRG 2020 de INSARAG. Es instructor en diferentes áreas como primeros auxilios, rescate en estructuras colapsadas, rescate con cuerdas y otras. Tiene más de 20 años de experiencia en atención de emergencias y rescate en el Comité Metropolitano de Servicios de Emergencias y Rescate COMSER, en San José, Costa Rica.

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