El Tiempo de Incluir el Ultrasonido en los Centros de Atencion

Una mujer joven ingresa al hospital Necker en la ciudad de París, en Francia, con sintomatología que sugiere una posible afectación cardiaca. Es el año de 1816. La paciente es revisada por el Dr. René Laennec. El examen físico y la percusión del tórax revelan aspectos sobre su condición general. Dada la edad y el sexo de la paciente, la auscultación inmediata (colocación de la oreja directamente en el pecho para auscultar los ruidos cardiacos) está prohibida por los estándares sociales. El Dr. Laennec se encuentra en un callejón sin salida.      

A principios de ese año, Laennec presenció dos escolares jugando con una pieza de madera y un alfiler. Un niño se ponía la madera contra la oreja, mientras que el otro rascaba el extremo de la madera con el alfiler. El sonido se transmitía a través de la madera, permitiendo que el primer niño lo escuchase.

Recordando este episodio, Laennec toma un pedazo de papel y lo sujeta a un extremo de un tubo, el cual coloca en el pecho del paciente y escucha a través del extremo opuesto. Como lo había sospechado, de esta forma podía escuchar los ruidos cardiacos incluso con más claridad que con el método de auscultación inmediata.

A partir de este descubrimiento, Laennec experimento con diferentes materiales hasta que desarrolló un tubo hueco de madera, de aproximadamente 1,5 pulgadas de diámetro y 10 pulgadas de largo, que permitía la auscultación del pecho con mayor claridad. Lo llamó estetoscopio, tomando prestado el griego stethos (pecho) y skopos (examen). El presento estos hallazgos en el año de 1818 y en el año 1821 el New England Journal of Medicine los publica.

AMPLIANDO EL ARSENAL DIAGNÓSTICO

El estetoscopio de Laennec se consideró obsoleto hacia el año de 1851, cuando Arthur Leared, propone el primer estetoscopio binaural. El diseño de Leared fue mejorado un año más tarde por George Cammann y pronto entró en producción comercial. Este presentaba pocas diferencias en cuanto al estetoscopio actual. Hoy en día, después de 160 años, este dispositivo sigue siendo el más utilizado en nuestro limitado arsenal de métodos diagnósticos. Este es, claramente, un testimonio de un genio del diseño. Pero, ¿el estetoscopio habrá sobrepasado su tiempo de utilidad? ¿Será necesario explorar más allá? ¿Habrá nuevas herramientas o métodos diagnósticos que se deban considerar?

A partir de la transición de los técnicos a los médicos y del manejo y la aplicación de la medicina basada en la evidencia sobre anécdota y tradición, es importante hacer evaluaciones y críticas constantes a nuestras herramientas de trabajo así como a nuestras capacidades. Quizás, el aspecto más importante a evaluar sea nuestra capacidad diagnóstica, ya que si no podemos identificar y diagnosticar la patología de un paciente con un grado de precisión razonable, no podemos darle un manejo efectivo y por el contrario, podríamos incluso causar mayor daño.

Si bien nuestros monitores proporcionan datos precisos, objetivos y cuantitativos, no se puede decir lo mismo de nuestros estetoscopios o de nuestros sentidos. ¿Cuántas veces se ha encontrado tratando de determinar si está escuchando roncus o estertores? ¿O simplemente determinar si escuchó o no sonidos respiratorios en el lado afectado de un posible neumotórax? ¿O intentar determinar si el tubo endotraqueal emigró al bronquio principal derecho del paciente durante la intubación? ¿O si realmente sintió un pulso durante una pausa en la RCP?

Un estudio encontró que sólo el 45% del personal de atención prehospitalaria fue capaz de identificar con precisión un pulso carotídeo y realizar RCP. Otro de los estudios demostró que de una cohorte de EMTs y paramédicos, sólo el 15% fueron capaces de diagnosticar correctamente la presencia o ausencia de un pulso carotídeo dentro de 10 segundos. Las mediciones subjetivas son notoriamente poco fiables y pueden hacer daño a nuestros pacientes. Esta es una preocupación que necesita ser abordada urgentemente. Por fortuna, ya existe una tecnología portátil que nos permite evaluar el estado de un paciente a un nivel mucho más profundo: la implementación de equipos de ultrasonido en los puntos de atención.

El primer uso documentado de ultrasonido como método diagnóstico fue en 1942, cuando Karl Dussik intentó visualizar tumores cerebrales. El campo de la ecocardiografía se estableció en la década de 1950. El lanzamiento del primer escáner de ultrasonido en tiempo real llegó en 1965: las máquinas anteriores sólo producían imágenes fijas sencillas. Estas primeras máquinas de ultrasonido eran dispositivos enormes, torpes, y algunos incluso requerían que el paciente se sumergiera en un tanque de agua.

Al igual que con la evolución de las computadoras, las máquinas de ultrasonido se han vuelto más y más rápidas a medida que la tecnología evoluciona. Muchas unidades modernas de ultrasonido tienen el mismo tamaño que un computador portátil y están construidas con un factor de forma similar, mientras que algunas unidades más pequeñas están disponibles, incluyendo unidades en forma de tablet e incluso transductores que simplemente se conectan a un teléfono inteligente con un cable o incluso inalámbricamente a través de Wi-Fi.^3-6 Con una variedad tan disponible de tamaños y formas, la tecnología se puede incorporar en cualquier entorno, ya sea una gran ambulancia, un pequeño helicóptero monomotor, incluso un escenario confinado o escenario de colapso.

MANEJO PREHOSPITALARIO

Hasta ahora, la implementación de la ecografía en el ámbito pre hospitalario ha sido en su mayoría infructuosa. Aunque varios servicios en los Estados Unidos lo han probado, a menudo ha sido relegado a realizar el examen FAST (evaluación centrada con ecografía en trauma). En teoría se utilizará como una herramienta de triage, que podría alterar las decisiones de transporte y posiblemente acelerar la intervención quirúrgica en la llegada del paciente al hospital. Sin una estrecha relación con las instalaciones de trauma, el examen no muestra mucha utilidad. Es comprensible que pocos cirujanos estén dispuestos a confiar en el juicio de un proveedor pre hospitalario hasta el punto de realizar una cirugía sin antes confirmar los hallazgos.

Además, el uso del eco FAST para tomar decisiones de transporte es un concepto peligroso y falaz. Se  requiere una cantidad relativamente grande de líquido libre en cavidad para generar un resultado positivo.

Un estudio que utilizó una cohorte de médicos mostró que menos del 10% fueron capaces de identificar una exploración positiva de la bolsa de Morrison con menos de 400 ml de líquido presente; La cantidad promedio de líquido necesario para la detección fue más de 600 ml.⁷ Datos más recientes muestran una mejora, con expertos que son capaces de detectar 100-200 mL de líquido, pero esto depende en gran medida de la habilidad y experiencia del proveedor.

Esto significa que la sensibilidad del examen FAST es relativamente baja, cercana al 73% – 88%, lo que significa que hasta un cuarto de los pacientes “negativos” del FAST de hecho tienen algún sangrado intraabdominal que puede necesitar intervención quirúrgica inmediata.⁸ El FAST reafirma el sangrado, no lo descarta. Es cuestionable si un resultado negativo en el FAST debe ser considerado realmente como “negativo”. Puede ser más seguro para los pacientes a referirse a ella como “inconcluso”.

Incluso haciendo caso omiso a estos cuestionamientos, la compra de equipos y la inversión en la formación de los proveedores para hacer un examen de triage es difícil de justificar desde una perspectiva presupuestaria, no importa lo sensible o específico que pueda ser. Es hora de olvidar nuestras nociones preconcebidas y reevaluar el potencial de la ecografía en el ámbito prehospitalario con una pizarra limpia, una mente abierta y desde una perspectiva basada en la evidencia.

Dicho esto, el examen FAST ha demostrado ser poco más que una distracción del potencial completo del ultrasonido en los puntos de atención (POCUS point-of-care ultrasound) en el entorno pre hospitalario. Muchos proveedores (incluido yo) han reflexionado sobre el día en que podremos tener una máquina portátil de rayos X en nuestras ambulancias. La verdad es que ignoramos la tecnología que no sólo está disponible sino que es superior a los rayos X de muchas maneras además de brindar mayor seguridad, ya que el paciente no está expuesto a la radiación ionizante, además de la sensibilidad en muchas de sus aplicaciones. Somos notoriamente aversos a adoptar nuevos tratamientos y conocimientos que “no afectarán nuestra atención”. La ecografía afectará absolutamente la atención que proporcionamos prehospitalariamente y mejorará los resultados. A partir de hoy, las posibles indicaciones para POCUS incluyen las quejas cardiacas, paro cardiaco, dificultad respiratoria, trauma, choque, lesiones en la cabeza, acceso vascular, bloqueos nerviosos para la analgesia y más. En un futuro próximo, podemos utilizarlo tanto para diagnosticar como para tratar el ictus isquémico.^9,10

A más largo plazo, el POCUS prehospitalario puede traer intervenciones más avanzadas al campo, como bloqueos nerviosos y la inserción de líneas arteriales para guiar la reanimación. Incluso podría abrir las puertas para eventualmente preparar a los pacientes para la oxigenación a través de la membrana extracorpórea (ECMO) al llegar al departamento de emergencia o ayudar a un médico responder al colocar un paciente en ECMO en el campo, que ha demostrado ser factible y seguro por el SAMU, un programa en París que coincidentemente se basa en el mismo hospital Necker donde Laennec realizó sus prácticas.¹¹

Una revisión sistemática reciente de la literatura de ultrasonido prehospitalario muestra que de los casos en que se utilizó ultrasonido, el tratamiento del paciente fue cambiado como resultado directo de los hallazgos ecográficos en el 21-30% de los casos.

¿COMO FUNCIONA EL “POCUS”?

Para realizar el examen, se ubica un transductor, o sonda sobre la piel del paciente. El transductor emite ondas de sonido de alta frecuencia, las cuales se encuentran por encima del rango de audición (ultrasonido), por fracciones de segundo. Después de transmitir las ondas sonoras, el transductor entonces “escucha” por medio de un eco. Diferentes materiales o tejidos absorben y reflejan las ondas de sonido de manera diferente y afectan la señal de eco. Dos conceptos físicos son responsables de esto: la impedancia y la atenuación acústica.

La impedancia es la medida de la resistencia de un material al penetrar las ondas de sonido. Un tejido de alta impedancia refleja la mayoría de la energía del sonido. Por ejemplo, imagínese tirando una pelota a una pared de ladrillo. La pelota viaja fácilmente a través del aire porque el aire tiene baja impedancia. Cuando la pelota golpea la pared, para de repente y rebota, debido a la alta impedancia de la pared .

Cuando las ondas de sonido  pasan entre materiales con grandes declives de niveles de impedancia, estas se dispersan impredeciblemente, dificultando severamente el eco y crean una señal que no permite ser procesada hacia una imagen útil. El aire tiene una impedancia infinitesimal comparado con otros materiales. Este fenómeno es la razón del requerimiento del gel de ultrasonido u otro fluido: el gel crea un sello hermético con la piel del paciente, mermando el declive de impedancia .

Relacionado con la impedancia está la atenuación, que es la pérdida de energía de las ondas de sonido siendo absorbidas o desviadas. Entre más bajo sea la impedancia de un tejido, menos energía se pierde cuando las ondas de sonido pasan a través de este, permitiéndoles viajar más lejos dentro del cuerpo. Volviendo a la analogía de la pelota y la pared, la alta impedancia de la  pared de ladrillo atenúa severamente la energía cinética de avanzada de la pelota—un poco o nada de energía sería detectada en el lado opuesto de la pared . Sí la misma pelota fuera tirada a una pared hecha papel, la pelota podría pasar a través de esta pero seguiría experimentando así cierto nivel de atenuación, y perdería energía cinética dado a la impedancia de la pared.

Los materiales que absorben la gran mayoría de la energía del sonido mientras reflejan muy poco, como los fluidos (incluyendo la sangre), son considerados anecoicos (sin eco). Por el contrario, materiales que reflejan una gran cantidad de energía (por ejemplo, huesos) son hiperecoicos (eco exagerado). Estas propiedades afectan el eco que el transductor recibe.

Una vez el eco es recibido por el transductor, la señal es interpretada a una imagen visible, con diferentes gamas de grises, representando la interacción de las ondas de sonido con los tejidos. Los tejidos anecoicos son negros, y los hiperecoicos son blancos, con todo lo demás en el medio.

Los transductores están disponibles en muchas formas y tamaños. Forma y tamaño son importantes cuando se considera que parte del cuerpo se va a examinar. Por ejemplo, cuando se mira dentro de una cavidad toracica, un transductor de cara pequeña es preferido con el fin de proyectar las ondas de sonido  a través de un solo espacio intercostal. Recordando así que los huesos permiten el paso de muy poca energia a traves de ellos, entonces nada será visible detrás de las costillas.

Otra diferencia no tan obvia en los transductores es la frecuencia con la que operan. Cada transductor tiene cierto rango de frecuencia que es capaz de utilizar. Entre más baja la frecuencia, más lejos va a penetrar a través de los tejidos. Las frecuencias más altas son absorbidas fácilmente, dándoles baja penetración pero produciendo una imagen de más alta resolucion. Piense en estar oyendo música de alto volumen a distancia: Los bajos se escucharan desde más lejos que las voces, ya que las frecuencias bajas viajan más lejos.
Para ver estructuras superficiales como la vasculatura periférica, la periferia de los pulmones y el globo ocular, un transductor lineal de alta frecuencia es utilizado con un rango alrededor de  13-6 mHz. Con el fin de ver más lejos dentro del cuerpo, tal como dentro del tórax o el abdomen, se requiere una frecuencia más baja. Un transductor de matriz en fase (con un rango en el área de 5-1mHz) puede ser utilizado para examinar tanto la cavidad torácica como abdominal. Uno de matriz curvilínea opera cerca del mismo rango que el de matriz en fase y es preferido por algunos para las cavidades abdominales, debido a su gran cara y forma curveada. Sin embargo, no puede ser utilizado efectivamente para imágenes cardiacas, al no caber entre las costillas del paciente.

Los transductores aportan gran parte del costo al obtener una unidad de ultrasonido (cada uno cuesta entre $2,000--$5,000), dependiendo en del tipo y del fabricante. Mientras la combinación de transductores lineales, matriz en fase y matriz curvilínea puede ser óptima, todos los casos de uso que estaremos viendo pueden ser realizados con solo un transductor lineal y uno de matriz en fase, reduciendo los costos para los servicios de salud.

Aunque algunos dispositivos pueden resultar intimidantes presentando grandes teclados con muchos botones y comandos, muchos de estos son innecesarios para nuestro uso. Los controles básicos de una unidad de ultrasonido son bastante simples. El botón Gain (ganancia) hace que la imagen en la pantalla se oscurezca o se ilumine, permitiendo ajustes para mejorar la visualización de estructuras. Depth (intensidad/profundidad) modifica qué tan lejos viajan las ondas de ultrasonido dentro del cuerpo por medio de la regulación de la frecuencia emitida. Tenga en cuenta, al igual que al comparar diferentes transductores, se aplica el mismo “toma y dame”: Entre más profundo se mire, la resolución de la imagen se disminuirá. Cuando el Depth es ajustado, la escala en el lado de la pantalla cambia, permitiendo una rápida estimación de que tan lejos dentro del cuerpo un área de interés reposa.

Las máquinas de ultrasonido modernas manejan diferentes modos de uso. El modo “standard” que viene a la mente cuando se imagina una imagen de ultrasonido es el modo bidimensional (2D). Las imágenes son creadas simplemente basadas en la ecogenicidad de las estructuras. El modo es también referido comúnmente como B-mode , para (brillo/iluminación), porque las estructuras son presentadas en niveles variables de iluminación/brillo dependiendo de su ecogenicidad.

El M-mode es utilizado para presentar información concerniente al movimiento. Una imagen B-mode es mostrada con una línea vertical a través de ella. Cuando el M-mode es activado, aparece un gráfico en la pantalla, reflejando el movimiento a lo largo de la línea vertical. Esto es útil para evaluar el movimiento de las estructuras, tal como válvulas cardiacas o el deslizamiento de la pleura visceral contra la pleura parietal durante la ventilación.

Existen múltiples modos Doppler, y dependiendo del equipo, pueden haber varios disponibles. Tal como los radares Doppler muestran los movimientos de los sistemas del clima, los modos ultrasonido Doppler  muestran el movimiento en general. Mientras que el M-mode detecta el movimiento de las estructuras, el modo Doppler detecta el flujo del fluido—en este caso, la sangre. El modo Doppler más común es el color Doppler. En este modo, el flujo hacia la superficie de la sonda es mostrado de color rojo en la pantalla, mientras el flujo que se aleja es de color azul. Es importante recordar que a diferencia de los libros de texto, rojo y azul no necesariamente están correlacionados al flujo venoso y arterial; esto depende de la orientación de la sonda. Este modo puede ser utilizado para ayudar en una identificación rápida de vasculatura atrofiada  para revelar problemas cardíacos, incluyendo regurgitación valvular o problemas estructurales congénitos, tales como el foramen oval o defectos del septo atrial.

INTERPRETACIÓN

Muchos proveedores pueden dudar al momento de considerar integrar un sonógrafo dentro de sus prácticas dadas sus preocupaciones (completamente válidas) a cerca de las competencias para la correcta interpretación de las imágenes. Una cosa que debe tenerse en mente, es que no se están ejecutando exámenes avanzados, tal como evaluaciones cardiacas completas al mirar con profundidad la función de una de sus válvulas o al calcular una fracción de eyección. En términos generales, este examen debe resolver una simple pregunta con un sí o un no: ¿los pulmones están insuflados?, ¿hay fluido libre presente en el pericardio?, ¿la contractilidad cardiaca es normal?.

Mientras que los exámenes que proporcionan cálculos más avanzados se pueden realizar en un campo con personal que tenga la suficiente formación, el mayor retorno de la inversión educativa se encuentra en estos exámenes más simples, que proporcionan información diagnóstica, la cual sería imposible de obtener de otro modo, al menos con la misma precisión. Con suficiente entrenamiento, la información de estos exámenes estará disponible como evidencia importante ante pocas opciones de diagnósticos diferenciales. Es importante reconocer que esto es sólo una parte del rompecabezas del cuidado del paciente ya que el cuadro clínico completo debe ser considerado.

Considere el ECG de 12 derivaciones: Un experto puede reunir una enorme cantidad de información de un ECG de 12 derivadas para ayudar en diagnósticos tales como trastornos electrolíticos, anomalías congénitas o cuadros de hipertensión pulmonar. Sin embargo, la mayoría de los proveedores de los centros de emergencias reciben un entrenamiento muy breve de la interpretación de los ECGs, principalmente para determinar si hay o no IAM . Aunque hay un gran potencial que se desperdicia en nuestro entorno, muy poco personal argumentaría que el ser capaz de diagnosticar un IAM no ha tenido un enorme efecto positivo en las poblaciones a las que se enfrentan diariamente, aunque no todos sepan reconocer un cor pulmonale o una aurícula derecha ensanchada.  Al mirar cualquier herramienta de diagnóstico potencial para el uso por el personal de cualquier nivel de atención, es importante mirar los beneficios de su uso  y no hacer las cosas “bien” simplemente por no poder alcanzar resultados “perfectos” en el uso  e interpretación de estos dispositivos.

Dicho esto, las capacitaciones al personal y los costos asociados son un factor importante para el servicio que considere adoptar un ultrasonido. Sería razonable suponer que introducir un concepto completamente nuevo requeriría muchas horas de formación; Sin embargo, se han realizado múltiples estudios para evaluar los requisitos de entrenamiento para los nuevos operadores de ultrasonido paramédico y se ha demostrado que la competencia se puede lograr en un período relativamente corto de tiempo, dependiendo del tipo de examen.

Un ensayo mostró que después de una conferencia de 10 minutos, una cohorte de 33 paramédicos fue capaz de identificar correctamente la presencia de un neumotórax en 20 videoclips pregrabados (10 de ellos positivos para neumotórax y 10 normales) con una sensibilidad del 82% y un especificidad del 94%. Para colocarnos en contexto, un metanálisis de 2014 de 28 estudios comparó el valor diagnóstico de las radiografías de tórax en posición supina con la ecografía torácica, ambas interpretadas por los médicos en el ambiente hospitalario. La sensibilidad y especificidad general de las imágenes de rayos X fue del 46% y 100%, respectivamente. El ultrasonido torácico tuvo una sensibilidad del 87% y una especificidad del 88,9%. En base a lo anterior, el grupo de paramédicos de prueba pudo detectar correctamente neumotórax a una tasa mayor que los médicos que usaban radiografías de tórax y casi a la misma velocidad que los médicos, quienes también utilizaron ultrasonido, después de sólo 10 minutos de entrenamiento didáctico.

Un éxito similar se observó en un estudio prospectivo observacional de 2008 en el cual cuarenta paramédicos en dos sistemas 911 de Minnesota se ofrecieron para someterse a un entrenamiento inicial de seis horas en los exámenes FAST y de aorta abdominal (AA). Esta educación fue complementada con dos sesiones de actualización de una hora alrededor del tercer y octavo mes del período de prueba. Los paramédicos también tuvieron acceso a videos de capacitación en ambos exámenes disponibles bajo demanda. Un total de 104 pacientes fueron escaneados durante el período (84 FAST, 20 AA), con seis segundos de video clips de cada vista registrada. Un médico de emergencia sin sesgos, con más de 15 años de experiencia en manejo de ultrasonido en un centro académico de alta complejidad, proporcionó una segunda revisión a cada uno de estos exámenes y estuvo de acuerdo con el 100% de las interpretaciones de los paramédicos.¹⁵

Naturalmente, cuantos más exámenes e indicaciones se utilicen, mayores serán los requisitos de capacitación. No es irracional considerar una estrategia para adoptar la ecografía en pequeño número de exámenes de alto rendimiento inicialmente y ampliar su papel a medida que pasa el tiempo y los proveedores se sienten más cómodos con su uso. Un argumento fuerte puede ser integrar la educación de ultrasonido en las clases de paramédicos tan pronto como sea posible, a fin de comenzar a construir una población de paramédicos cómodos y competentes con dicha tecnología. Como un beneficio adicional, la ecografía se puede utilizar como un complemento para enseñar anatomía y fisiología, lo que permite a los estudiantes a ver, por ejemplo, cómo las estructuras se ajustan y cómo funciona el corazón.

Uno de los principales paradigmas en la adquisición de nuevos métodos diagnósticos o dispositivos terapéuticos es la responsabilidad legal a la que puede exponerse los proveedores y las organizaciones. Las mismas preocupaciones son sostenidas por muchos médicos de emergencia, a pesar de que la instauración de equipos de ultrasonido en los servicios se está convirtiendo rápidamente en el estándar de la atención. Un estudio de 2012 de los litigios que involucraban ultrasonido en el servicio de urgencias durante un período de 20 años encontró que sólo un médico de emergencias fue demandado por no haber realizado un examen para diagnosticar un embarazo ectópico.¹⁶ Una revisión quinquenal publicada en 2014 encontró cinco demandas presentadas contra médicos de emergencias, todo por no haber realizado un examen incluido en la lista del American College of Emergency Physicians ACEP de aplicaciones de ultrasonido. Curiosamente, dos de los casos involucraron embolia pulmonar en pacientes jóvenes: una mujer adolescente y un varón de 8 años.¹⁷ La naturaleza rápida y simple de la ecografía en los puntos de atención puede hacer evaluaciones más exhaustivas, permitiendo que los proveedores descubran con mayor frecuencia condiciones o patologías consideradas improbables para un paciente en particular.

CONSIDERACIONES FINALES

A pesar del enorme potencial de la ecografía pre hospitalaria, algunas cosas importantes deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, tener acceso a imágenes no resolverá inmediatamente los problemas de los pacientes. Al igual que cualquier otro método diagnóstico, es sólo una herramienta y simplemente le da al proveedor datos adicionales a considerar. El pensamiento crítico sigue siendo lo más importante.

El ultrasonido no descarta la necesidad de un examen físico adecuado; más bien, lo aumenta. La mayoría de nosotros sabemos que a pesar de lo que los libros de texto pueden implicar, la sensibilidad de muchos resultados del examen es extremadamente baja, como por ejemplo, la desviación traqueal en el neumotórax de tensión o la tríada de Beck en el taponamiento cardíaco. Incidentalmente, estas dos condiciones son extremadamente fáciles de diagnosticar en segundos con ultrasonido. Tener esta capacidad de imagen permitirá a los proveedores llenar los espacios que el examen físico puede dejar en blanco sin recurrir al azar y sin jugar a las probabilidades.
Está claro que la instauración del ultrasonido en los puntos de atención es la puerta de entrada que debemos pasar para continuar mejorando el cuidado que brindamos a los pacientes a diario. Durante los próximos meses, analizaremos en profundidad cómo el ultrasonido nos permitirá descubrir y tratar condiciones que amenazan la vida y que de otro modo pasarían desapercibidas.  

Referencias 
                                     
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5.   Philips, https://www.lumify.philips.com/web/products-accessories.
6.   Clarius, https://www.clarius.me/.
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TRADUCTORES    

Laureano Ricardo Quintero Barrera es Fellow del Colegio Americano de Cirujanos y Médico Cirujano en la Universidad Javeriana de Bogotá. Especialista en Cirugía General, Profesor del Departamento de Cirugía y Fellow de Cirugía de Trauma y Emergencias en la Universidad del Valle de Cali en Colombia. Tiene una Maestría en Desarrollo Sustentable con Énfasis en Emergencias y Desastres además de una Maestría en Educación. Es Director de Clínicas Quirúrgicas en la Universidad Javeriana de Cali. Actualmente es Director General Clínica Amiga, Director Clínicas Quirúrgicas Universidad Javeriana. Director Científico Fundación Salamandra.
María Isabel Fernández Gómez es médico general de la Universidad ICESI de la ciudad de Cali, en Colombia. Actualmente médico rural en la Fundación Salamandra en su sede en Cali, Colombia.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com